ࡱ> gifi8ibjbjڲڲ4؏\؏\p++ `````ttt8DDt#j44JJJ%>cw """""""$g%(N#`%%#``JJ#ccc`J`J"c"ccr d!JT9@!"#0#N!Vk(k(!!8k(`!c###k( R &: WNIOSEK NALE{Y WYPEANI DRUKOWANYMI LITERAMI ................................... dn. ..................... ........................................................................ & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & . tel. & & & & & & & & & & & & & & & & .. (wnioskodawca) URZD MIEJSKI W IA{Y UL. RYNEK 11 27-100 IA{A Wniosek o wydanie zezwolenia na zajcie pasa drogowego w celu prowadzenia robt Prosz o wydanie zezwolenia na zajcie pasa drogowego drogi Nr ........................................................ nazwa drogi& & & & & ... ....................................................................................................................... w miejscowo[ci& & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & w celu wykonania: ..................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... 1. Powierzchnia pasa drogowego zajta w celu wykonania w/w robt:................................................m w tym: - jezdnia ..................................................................................... = & & & & & & & ..............m - chodnik, pobocze, plac, [cie|ka rowerowa, cig pieszy, cig pieszo-jezdny, pas dzielcy................................................................................. = ...& & & ................m - pozostaBe .................................................................................. = & & & & .............. m 2. Planowany termin zajcia pasa drogowego: od dn .......................do dn .................. tj. dni .......... . Za okres koDcowy zajcia pasa drogowego uwa|a si dzieD przywrcenia terenu do stanu poprzedniego i przekazania go protokBem odbioru podpisanym przez przedstawiciela Urzdu Miejskiego w IB|y.. 3. Inwestorem robt (zgodnie z pozwoleniem na budow) jest: ............................................................... ................................................................................................................................................................ ...................................................................Nr NIP................................................................................ spraw prowadzi Pan/i ........................................................................... tel. ........................................ 4.Generalnym Wykonawc robt bdzie:.................................................................................................. .................................................................................................................................................................... 5. Kierownikiem budowy (robt) - odpowiedzialnym za wykonanie robt zgodnie z projektem, zezwoleniem zarzdu drogi i za bezpieczeDstwo ruchu oraz utrzymanie porzdku, bdzie Pan/i ......................................................................................., zam. ul. .................................. nr ............, kod pocztowy..........................m-........................................................,tel.sBu|bowy ............................... tel. komrkowy .......................................... tel. domowy .......................................................................... 6. Inspektorem nadzoru bdzie Pan/i ..................................................................., zam. ul. ............................................ nr ............, kod pocztowy ........................... m- ........................................................, tel. sBu|bowy ........................................ tel. komrkowy .......................................... tel. domowy ............................................... PRAWIDAOWOZ DANYCH NA WNIOSKU POTWIERDZAM WAASNORCZNYM PODPISEM. ...................................................... Podpis wnioskodawcy UWAGA  jednocze[nie z niniejszym wnioskiem nale|y zBo|y wniosek o wydanie zezwolenia w celu umieszczenia w pasie drogowym urzdzenia infrastruktury technicznej. W zaBczeniu: projekt budowlany (z opini ZUD) minimum plan sytuacyjny 1 egz. (we fragmencie dotyczcym pasa drogowego), wyliczenie zajtych powierzchni pasa drogowego, kopia decyzji lokalizacyjnej wydanej przez zarzdc drogi, o[wiadczenie o posiadaniu wa|nego pozwolenia na budow lub o zgBoszeniu budowy lub prowadzonych robt wBa[ciwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej. zatwierdzony projekt organizacji ruchu na czas robt  1 egz., peBnomocnictwo udzielone przez Inwestora do reprezentowanie go przez osob trzeci w sprawach zwizanych z zajciem pasa drogowego harmonogram robt  wymagany w przypadku prowadzenia robt etapami, inne..............................................................................................................`z |  , . R  z N*ҽ|pdp\Th4clCJaJhR+ZCJaJh{hCJOJQJaJh72CJOJQJaJh{hh{hCJOJQJaJhsTCJOJQJaJh4clh4cl5CJaJh%3CJaJhsT5CJaJh4cl5CJaJhsTCJaJh4cl5CJOJQJaJhsT5CJOJQJaJhoCJaJhNCJaJhZ6CJaJhsTCJaJ^` * R z . R z L4:^gdsT$a$gdp$a$gdsT  ^ `gdR+ZdgdR+ZgdsTgdZRJ T!$%F&p)\*^*****+,,----dgdR+Z d`gdR+Z $da$gdsTdgdsTgdsT$a$gdsT*0T!\*^*****++,,V-X-----./ 102224>??AŸґwj[OMjUhVCJOJQJaJhhCJOJQJaJhsT5CJOJQJaJhN5CJOJQJaJhR+Z5CJOJQJaJhV5CJOJQJ\aJhR+ZCJOJQJaJhCJOJQJaJhR+Z5CJOJQJ\hsT5CJOJQJ\hsT5CJOJQJ\aJhsTCJOJQJaJhsTCJaJhsT5CJ\aJ--.L// 1123R>??AAFFHFGGGGGgd;!   & FdgdH$&$a$gdN dgdR+ZdgdsT  & FdgdR+Z & Fed^e`gdR+ZdgdR+Z........................................ ....................................................................................................................................................... Uwaga: Teren zajty obejmuje caBy plac budowy tj. miejsce wykopu, odkBadu urobku, skBadowania materiaBw, powierzchni zajt przez sprzt, barakowozy, jak rwnie| drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjtkiem objazdu po istniejcej sieci drg). Za zajcie pasa drogowego - umieszczenie w pasie drogowym urzdzenia infrastruktury technicznej niezwizanej z potrzebami zarzdzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego pobiera si opBaty - na podstawie art. 40 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (tekst jednolity z 2020 r. Dz. U. poz. 470 ze zm.), stawki opBat na podstawie uchwaBy Nr XVII/124//2019 Rady Miejskiej w IB|y z dnia 29.11.2019 r. w sprawie wysoko[ci stawek opBat za zajcie pasa drogowego drg gminnych na cele niezwizane z budow, przebudow, remontem, utrzymaniem i ochron drg (Dz. Urz. Woj. Maz. z 2019 r. poz.14892). dodatkowe informacje na temat warunkw zajcia pasa drogowego mo|na uzyska w Urzdzie Miejskim w IB|y, ul. Rynek 11, 27-100 IB|a, pokj 26 tel. 48 341 22 26 Wyra|am zgod/ nie wyra|am zgody*) na przetwarzanie przez Urzd Miejski w IB|y, ul. Rynek 11, 27-100 IB|a, moich danych osobowych podanych wskBadanym wniosku  dotyczy podanego numeru telefonu, w celu przeprowadzenia postpowania administracyjnego oraz podanego numeru NIP/PESEL*) w celu prawidBowej identyfikacji podmiotu/osoby przy ewentualnej egzekucji w zakresie nale|no[ci wynikajcych z decyzji wydanej na podstawie zBo|onego przez mnie wniosku. O[wiadczam, |e zgodnie z art. 13 oglnego rozporzdzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz.Urz.UE L 119 z04.05.2016) zapoznaBem/zapoznaBam si z klauzul informacyjna w zakresie ochrony danych osobowych obowizujc w Urzdzie Miejskim w IB|y dostpn nastronie internetowej pod adresem: www.ilza.pl w zakBadce  Ochrona danych osobowych i znam przysBugujce mi prawa. 3. Podaj dane osobowe dobrowolnie i o[wiadczam, |e s one zgodne z prawd. Informujemy, |e PaDstwa zgoda mo|e zosta cofnita w dowolnym momencie przez wysBanie wiadomo[ci email na adres: ilza@ilza.pl lub zBo|enie osobiste w siedzibie Urzdu Miejskiego w IB|y, ul. Rynek 11, 27-100 IB|a *) niepotrzebne skre[li Data: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (podpis) WNIOSEK NALE{Y WYPEANI DRUKOWANYMI LITERAMI & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (miejscowo[, data) (imi i nazwisko lub nazwa podmiotu) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (adres zameldowania/siedziby) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (PESEL lub NIP) URZD MIEJSKI W IA{Y UL. RYNEK 11 27-100 IA{A OZWIADCZENIE o[wiadczam, |e: j posiadam wa|ne (prawomocne) pozwolenie na budow obiektu umieszczanego w pasie drogowym  wydane przez wBa[ciwy organ administracji architektoniczno  budowlanej, znak: & & & & & ..& & & z dnia & & & & & & & j dokonaBem/am* zgBoszenia budowy lub prowadzonych robt wBa[ciwemu organowi administracji architektoniczno  budowlanej i organ nie zgBosiB sprzeciwu & & & & & & ..& & & & & & & & & .& & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & j zamierzam budow przyBczy elektroenergetycznych*, wodocigowych*, kanalizacyjnych*, gazowych*, cieplnych* lub telekomunikacyjnych*, dla ktrych sporzdzono plan sytuacyjny na kopii aktualnej mapy zasadniczej lub mapy jednostkowej przyjtej do paDstwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . dotyczcy & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & ..& (wymieni rodzaj budowy, robt lub obiektu budowlanego umieszczanego w pasie drogowym) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & W pasie drogowym drogi gminnej nr& & & & & & & & & & & & & .& & & & . nazwa drogi / ulicy & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & w miejscowo[ci & & & & & & & & & & & Zwiadomy(a) odpowiedzialno[ci karnej (artykuB 233 kodeksu karnego) potwierdzam wBasnorcznym podpisem prawdziwo[ danych umieszczonych powy|ej. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (podpis wnioskodawcy) *niepotrzebne skre[li 1. Wyra|am zgod/ nie wyra|am zgody*) na przetwarzanie przez Urzd Miejski w IB|y, ul Rynek 11, 27-100 IB|a, moich danych osobowych podanych w skBadanym wniosku  dotyczy podanego numeru telefonu, w celu przeprowadzenia postpowania administracyjnego oraz podanego numeru NIP/PESEL*) w celu prawidBowej identyfikacji podmiotu/osoby przy ewentualnej egzekucji w zakresie nale|no[ci wynikajcych z decyzji wydanej na podstawie zBo|onego przez mnie wniosku. 2. Podaj dane osobowe dobrowolnie i o[wiadczam, |e s one zgodne z prawd. Informujemy , |e PaDstwa zgoda mo|e zosta cofnita w dowolnym momencie przez wysBanie wiadomo[ci email na adres: ilza@ilza.pl lub zBo|enie osobiste w siedzibie Urzdu Miejskiego w IB|y, ul. Rynek 11, 27-100 IB|a. *) niepotrzebne skre[li Data: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (podpis)      PAGE \* MERGEFORMAT 3 AACCCCCDD$DLD`DjDvDDDDDERE$F&F.F@FBFFFHFᱟmm[Kht6hR+Z5CJ^JaJh#h|hN CJOJQJhsHtH"h|h|5CJaJhsHtHh|hN 5CJaJhtHh|h|5CJaJhtH"h|hN 5CJaJhsHtH"hN hN 5CJaJhsHtHhN hN 5CJaJtHhN hN 5CJaJsHtH"hN hN 5CJ\aJsHtHhR+Z5CJ\^JaJHFFFFJGLGNG`GlGvGGGGGGGGGɵrnf^K7'h'&h'&>*B*H*PJnH phtH $h'&h'&>*B*PJnH phtH hNCJaJh;! CJaJh'yhsT5CJOJQJ\aJ"h4clh4cl5CJOJQJ\aJ"h4clhsT5CJOJQJ\aJh4clhsT5CJOJQJaJ'h4clh4cl5CJOJQJaJmHsHh4clCJOJQJaJmHsHh4clCJOJQJaJh'&CJOJQJaJh'&hsTCJOJQJaJGG K:NNzPPPvQQQQQQQQQgd#~{^gd#~{$d^`a$gd'& dgd'&$ da$gd'& dhgd'&$ & F d^`a$gd'&gd;! GdHIIIII M:MRMTMMMNOOOxPzPPPPPQຩxxdTA$h'&h<6B*PJnH phtH h'&6B*PJnH phtH 'h'&h'&6B*H*PJnH phtH h<6B*PJnH phtH $h'&h'&6B*PJnH phtH h'&B*PJnH phtH  h'&h'&5B*nH phtH $h'&h'&B*H*PJnH phtH $h'&h'&6B*PJnH phtH !h'&h'&B*PJnH phtH h<B*PJnH phtH QQQQQQQ&R*RDRRSSS4T8TbTUUUUUUUbVdVnVVVVWWWRWTWVWnWpWWWWŽŽŽŴŴŽū۴ő|q|hEh-CJaJh-5CJaJhZh-5CJaJh\;h-5CJaJ hZh- hI7h-h<5CJaJh-5CJaJh)h-H* h-H*hZhZ6CJaJhNh-hNCJaJ hgnFh#~{hgnFh#~{CJaJ h'&hN)QQ&R(R*RfRS6T8T4UUUUfVVWTWVWpWWW$a$gd'&$a$gdZ gd'& $ a$gd'&gd'&gdZ$a$gd-WXXYY8YZ\ ]2]4]D]P]]]^^:_D_T_f_h____azaaaaaabbdefehefffgggypypyh<6CJaJhgnFh#~{6CJaJh#~{CJaJh'&h'&CJaJh<CJaJh'&h'&>*CJaJhgnFh#~{CJaJ h'&5 h-5 h9Gh-h-5CJaJhI7h-CJaJh<CJaJh-CJH*aJh-CJaJh-h-CJaJ*W8YfZZ4]]]]^^_aaHaa $h^ha$gd- $h^ha$gd- $ ;a$gd'&$ ;h^ha$gd'&$ & F ]^a$gd'&$ ]^a$gd'&$ & F ]^a$gd'&aafeefgggggghhhhhhhhhhgdN $^a$gd'&$a$gd'& $h^ha$gd#~{ $dha$gd#~{$a$gd#~{ $h^ha$gdZggggggh$hRhlhvhhhhhhhhhhhh(i*i,i.i2i4i6i8iƺ|ho h|mHnHuhNjhNUhLjhLU h#~{5h'&h#~{CJaJh'&5CJaJhgnFh#~{5CJaJh'&CJaJhgnFh#~{CJaJh'&6CJaJhgnFh#~{6CJaJhAh#~{6hAh#~{6H*h0i2i4i6i8i $^a$gd'&$a$21h:pR+Z. A!"#n$n% s02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtH<`< sTNormalny_HmHsHtHB@B sT NagBwek 1$@& CJOJQJJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy LB@L sTTekst podstawowy5CJOJQJdP@d sTTekst podstawowy 2$da$CJOJQJmHsHtH88 NNagBwek  p#2!2 N NagBwek Znak4 @24 N0Stopka  p#.A. N0 Stopka ZnakR/QR -Tekst podstawowy 2 Znak CJOJQJFbF | Tekst dymkaCJOJQJ^JaJL/qL |Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] + ***-*AHFGQWg8i5689;>-GQWah8i7:<=? $&-!8@0(  B S  ? _Hlk517434957 _Hlk517438214++ ;=  ##p+r+s+u+v+x+y+{+|+++',-/00:KTUWX p+p+r+s+s+u+v+x+y+{+|+++',-/00:KTUWX p+r+s+s+u+v+x+y+{+|+++ .4R.֎(=D6RDW:, hh^h`hH.^`o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.hh^h`OJQJ^Jo(hH-^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. (=D.4RDW50p~Dnu@mcKt<;{hN[ ;! N H$&'&e'j+22:2kF5 ?e@"oSsT):UVZR+ZpZCM[{ ^c$i4cldWs'y#~{~SV~L\K[ Fo|o jN#o_R{%372UN -p56N<p+r+@### +  &*,>UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri9. . Segoe UIA$BCambria Math"qggg4<%O4<%On4Z+Z+3qHP?sT2!xx admKonto Microsoft    Oh+'0l   ( 4 @LT\dadmNormalKonto Microsoft3Microsoft Office Word@V@\&@\&@4<% ՜.+,0 hp|  OZ+  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@BCDEFGHIJKLMNOPQRSTUWXYZ[\]_`abcdehRoot Entry FT9j1TableA(WordDocument4SummaryInformation(VDocumentSummaryInformation8^CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q