ࡱ> ilbjbjڲڲ4؏\؏\+00000DDDD\<DX>  pWrWrWrWrWrWrW$ZC]W0+++W00Xuuu+.00pWu+pWuu OHlV a׷YTT4\WX0XT[^Y[^hlVlV8[^0V++u+++++WW+++X++++[^+++++++++R : ................................... dn. ..................... WNIOSEK NALE{Y WYPEANI DRUKOWANYMI LITERAMI ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ URZD MIEJSKI W IA{Y (wnioskodawca: imi i nazwisko/nazwa firmy, adres/siedziba podmiotu, UL. RYNEK 11 numer telefonu, NIP- podmiot gospodarczy lub PESEL  osoba fizyczna) 27-100 IA{A Wniosek o wydanie zezwolenia na zajcie pasa drogowego w celu umieszczenia w pasie drogowym urzdzeD infrastruktury technicznej nie zwizanej z potrzebami zarzdzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego. Prosz o wydanie zezwolenia na zajcie pasa drogowego drogi Nr ........................................................ nazwa drogi .............................................................................................................................................. w miejscowo[ci.......................................................................................................................................... w celu umieszczenia: ................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................... Powierzchnia rzutu poziomego urzdzenia umieszczonego w pasie drogowym: w obszarze zabudowanym i poza obszarem zabudowanym & & ...................................=...........m w tym: wzdBu| drogi, w jezdni ....................................................................................= ......... m2 poza jezdni....................................................................... & & & & .= .........m2 w poprzek jezdni .........................................................................................................= ..........m2 2. Umieszczanie urzdzenia w pasie drogowym bdzie realizowane w okresie od dnia & & & & & & & do dnia & & & & & & & & & tj. dni & & & & & & 3. Planowany termin umieszczenia urzdzenia w pasie drogowym od dnia .......................do dnia 31.12..20& ...... r. 4. WBa[cicielem urzdzenia bdzie: .......................................................................................................... ................................................................................................................................................................ ul. ...................................................... nr ............, miejscowo[ ................................................................ kod pocztowy ........................ & & & poczta .............................. , Nr NIP............................................... 5. Wykonawc robt bdzie (nazwa, adres, nr telefonu): .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Kierownikiem budowy (robt) odpowiedzialnym za wykonanie robt zgodnie z zezwoleniem zarzdu drogi i za bezpieczeDstwo ruchu drogowego oraz utrzymanie porzdku, bdzie Pan/i (imi i nazwisko, adres, nr telefonu, nr uprawnieD)................................................................................... & & & ........................................................................................................................................................ 6. Uzyskano decyzj zezwolenie na lokalizacj urzdzenia w pasie drogowym na podstawie decyzji Nr .................................................................. z dnia ................................................................................. wydanej przez ............................................................................................................................................ Zwiadomy(a) odpowiedzialno[ci karnej (artykuB 233 kodeksu karnego) potwierdzam wBasnorcznym podpisem prawdziwo[ danych umieszczonych powy|ej. ...................................................... Podpis wnioskodawcy W zaBczeniu: szczegBowy plan sytuacyjny w skali 1 : 1000 lub 1 : 500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarw umieszczanego w pasie drogowym urzdzenia, kopia decyzji lokalizacyjnej wydanej przez zarzdc drogi (dopuszcza si zBo|enie kopii potwierdzonych za zgodno[ z oryginaBem), oglny plan orientacyjny w skali 1:10000 lub 1:25000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego,* kopia decyzji lokalizacyjnej wydanej przez zarzdc drogi (dopuszcza si zBo|enie kopii potwierdzonych za zgodno[ z oryginaBem),* o[wiadczenie o posiadaniu wa|nego pozwolenia na budow obiektu umieszczanego w pasie drogowym lub o zgBoszeniu budowy lub prowadzonych robt wBa[ciwemu organowi administracji architektoniczno - budowlanej,* inne& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. * - nie dotyczy w przypadku skBadania wniosku o zgod na umieszczenie urzdzenia infrastruktury technicznej Bcznie z wnioskiem o wydanie zgody na zajcie pasa drogowego. Uwaga: Wniosek oH$ # $ l m  ( * , d z |  H;jlxzⲻIJ흑wowowowfwfwh#qCJH*aJh\&CJaJh#qCJaJ"hThh#q6>*CJOJQJaJh#qCJOJQJaJhvFCJOJQJaJh_nY5CJaJhGCCJH*aJh_nY5CJaJhI:hGC5CJaJhGC5CJaJh6CJaJh[ hGCCJaJhI:hGCCJaJhGCCJaJ( " $ $ m , | ~  >zh^hgd#q & Fgd#qgd#q$a$gd#q gdGC ddhgdGCdhgdGCgd$a$gdGCln|$4P^3!$L%&&A'B'$a$gdvFgd#qgdGCdgdGCdgd#q$a$gdYw^wgdYw^wgd#q & Fgd#q^gd#q$X4<FJ^) c /!2!3!#ǻӂznenz]]]hvFCJaJhBR6CJaJhBRhBR6CJaJhBRCJaJh#q5CJ\aJhGChGCCJOJQJaJhGCh#qCJOJQJaJh#qhGCCJOJQJaJh#qCJOJQJaJhYCJOJQJaJh#qCJaJhGCCJaJhYCJaJhYh#qCJaJh#qCJH*aJ###X#l##$$$$$L$b$$J%B'( )")$)d+~++++j,,,6---...ŵth[hhhBRCJOJQJ\aJhBRCJOJQJaJh#q5CJOJQJaJhB9\5CJOJQJaJhGChGCCJOJQJaJh#qCJOJQJaJhGCCJOJQJaJh&hvF5CJOJQJaJhGC5CJOJQJaJh#qCJaJhvFCJaJhGCCJaJhvF6CJaJhvFhvF6CJaJB'C' )")$)f*+++++,-./@11123|C  & Fdgdx,  & FdgdL  & FdgdBR & Fed^e`gdBRdgd#qdgdGCgdGC. ////<1>1@11112233B|CDDZG¶秗}i\ZK $ & Fa$gd#qZG8HtIIIIIII"J$J4J>JJJjJzJJJKLLLLϻϻߩ}gU}C}gCgC}C"h_nYhB>5CJOJQJaJh"h_nYh_nY5CJOJQJaJh*h_nYhB>5CJOJQJaJhmHsH*h_nYh_nY5CJOJQJaJhmHsH*h a0hB>5CJOJQJaJhmHsH"h a0hB>5CJOJQJaJh'h a0hB>5CJOJQJaJmHsHh a0hB>5CJOJQJaJ"h a0hB>5CJOJQJ\aJhB>5CJOJQJ\aJLL L"LBLlLLLLLLLLLL2M4M:M˻׻׬zr[C.)h?h?B*CJPJaJnH phtH /h?h?>*B*CJH*PJaJnH phtH ,h?h?>*B*CJPJaJnH phtH he+)CJaJhP>CJOJQJaJ$h_nYh#qCJOJQJaJmHsH$h_nY5CJOJQJ\aJmHsHh_nY5CJOJQJ\aJh_nYCJOJQJaJmHsHh_nYCJOJQJaJh CJOJQJaJh 5CJOJQJaJh hB>hh_nYhB>h:MMtNvN"O$O&OFRRRR6S8SNSPSStTHUت}i}V}i?,h?h?6B*CJPJaJnH phtH $h][h_nY0JCJPJaJnH tH &h_nY>*B*CJPJaJnH phtH /jh_nY>*B*CJPJUaJnH phtH (h?h?5B*CJaJnH phtH ,h?h?B*CJH*PJaJnH phtH ,h?h?6B*CJPJaJnH phtH )h?h?B*CJPJaJnH phtH #h_nYB*CJPJaJnH phtH HUhUUVV VRVTVVV^V`VbVVBWDWWWWWWW6X,Y0Y\Y}f}f}^U^QMH@Hh)hP>H* hP>H*hP>hB9\h6CJaJh?CJaJ,h?h?5B*CJPJaJnH phtH )h?h?B*CJPJaJnH phtH /h?h?6B*CJH*PJaJnH phtH ,h?h_nY6B*CJPJaJnH phtH &h?6B*CJPJaJnH phtH ,h?h?6B*CJPJaJnH phtH &h_nY6B*CJPJaJnH phtH DWWWWWW X.YYZ4[j[[\\\\\\ ]"]$a$gdP>$a$gdP> gdP> $ a$gdP>$a$gdP>gdgdP>$d^`a$gd?\YYYY0[2[4[6[`[b[j[[[[\\h\\\\\\\\"]&]v]`a4bnb|bbbbBcbddddddeexpk hB9\5h9GhP>5 h9GhP>h&hP>5CJOJQJaJhP>5CJOJQJaJh_nYCJaJhP>CJH*aJhI7hP>CJaJhP>CJaJhP>5CJaJh\;hP>5CJaJ hI7hP>h_nY5CJaJhP>5CJaJhP> hP>H*h)hP>H**"]N^_V_"`t``a2bBcddfdhddde $h^ha$gdB9\ $h^ha$gdP> $h^ha$gdP>dgdP>$hdh^ha$gdP> $dha$gdP>$hdh^ha$gdB9\$hdh^ha$gdP>$ & Fdha$gdP>eeh0ijjkkl$d^`a$gd?dgde+)$a$gde+)dhgde+) $da$gde+)$a$gdee eDeehhh0ij$j*jfjjjkk@ktkkkkl驞mc[J9JJ h*he+)5B*nH phtH  hShe+)5B*nH phtH h*he+)6h*he+)6H*$h*he+)6B*PJnH phtH hx,6B*PJnH phtH hShe+)6PJnH tH hx,6PJnH tH $hShe+)6B*PJnH phtH he+)B*PJnH phtH h_nYB*PJnH phtH !h?h?B*PJnH phtH !hShe+)B*PJnH phtH  he+)5ll he+)521h:pvF. A!"#S$n% s2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtH<`< #qNormalny_HmHsHtHBB #q NagBwek 1$@& CJOJQJJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy LB@L #qTekst podstawowy5CJOJQJdP@d #qTekst podstawowy 2$da$CJOJQJmHsHtHR/R B9\Tekst podstawowy 2 Znak CJOJQJ8U@!8 _nY HiperBcze >*B*phcPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] +#.ZGL:MHU\Yell 89:;=@AB'|CDW"]el7<>?9Zf+X8@0(  B S  ? _Hlk517434957 _Hlk51743776377+!+ox&+*++ ####$%$&&&'~((***+++ ####$%$&&&'~((***+++QTBD;M$ZT ^z9 Ty|r|.d6Ā  }z4,V.4R.֎|W4Y.(>(=D6VQ.$RDW:,%^1^ȿeb.$|'7f^bA$f4 8{q^bMoqCQ z# h^h`o(hH4. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. h^h`o(hH ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`OJPJQJ^Jo(hH- ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. h^h`o(hH4. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. h^h`o(hH4. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. h^h`o(hH4. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. hh^h`hH. h^h`o(hH ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. h^h`o(hH4. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. hh^h`o(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. h^h`o(hH4. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.hh^h`OJQJ^Jo(hH- h^h`o(hH4. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. h^h`o(hH4. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. ^`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. h^h`o(hH4. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. h^h`o(hH4. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. h^h`o(hH4. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. h^h`o(hH4. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. h^h`o(hH4. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`OJQJ^Jo(hH-^`OJQJ^Jo(hHo  ^ `OJQJo(hH  ^ `OJQJo(hHii^i`OJQJ^Jo(hHo99^9`OJQJo(hH  ^ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH1^ T  (=D (=D MoqQT.dT eb(>%^VQ|'7fQ z|r|W4A$f9  8{qz4,M$.4RDW500RT00a1U0У h h^h`hH.!h 88^8`hH.h"h L^`LhH.#h   ^ `hH.؛$h   ^ `hH.(%h xLx^x`LhH.!&h HH^H`hH.H%'h ^`hH.p"(h L^`LhH.n<tɎH~p~D~~~62_%itx}('ThN[ z!#q!IY$e+) 0B>V?GCvFL O_nYB9\+giet'y)zn2{Y\& GwBR,w4?x,LqlObP>++@++++++++ 4444+@ $@@@"$L@(*,.BUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qᓋgᓋg9K4A%PA%PaS4++ 3qHP?#q2!xx e admKonto Microsofth                  Oh+'0 ,< T`    h admNormalKonto Microsoft2Microsoft Office Word@@ Ir@6򶷽@6򶷽A% ՜.+,D՜.+,L hp|  .P+ f Tytu 8@ _PID_HLINKSA`-zhttp://www.ilza.pl/  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrtuvwxyz|}~Root Entry F a׷1TableC^WordDocument4SummaryInformation(sDocumentSummaryInformation8{CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q